Статьи

Иммунохимический анализ кала на гемоглобин в сочетании с анализом на трансферрин при скрининге колоректального рака

Введение


Колоректальный рак является третьим по частоте встречаемости раком в мире, вызывающим примерно 1,4 миллионов новых случаев заболевания и 700 000 смертей в год. 1 Рандомизированные испытания показали, что скрининг с использованием анализов кала на скрытую кровь в кале на гваяковой основе может снизить смертность от колоректального рака на 30%. 2–4  Еще большего снижения можно добиться, используя иммунохимический  анализ кала на гемоглобин, показывающий большую диагностическую эффективность 5–7 и более высокую степень приверженности со стороны участников скрининга в обычной практике. 8, 9 Таким образом, иммунохимические анализы при этом широко рекомендуются и используются для скрининга колоректального рака во многих странах. 10–12
Однако для улучшения чувствительности иммунохимических анализов кала, особенно для предраковых поражений колоректального рака, исследуются такие новые подходы, как сочетание иммунохимических анализов на гемоглобин с другими маркерами, присутствующими в кале. 13 Предыдущие исследования предполагали, что сочетание иммунохимических анализов кала на гемоглобин с анализами на фекальный трансферрином может добиться повышенной чувствительности применительно к пациентам с клиническими симптомами. 14–16 К примеру, в исследовании Sheng et al. сообщалось о повышении чувствительности к колоректальному раку и прогрессирующей аденоме с 75% до 90% и 44% до 78% соответственно. 14 Трансферрин является железосвязывающим белком плазмы крови, выделяющемся вместе с гемоглобином при кровотечении в пищеварительный тракт. Более того, о трансферрине сообщалось, что он устойчивее гемоглобина в фекальной матрице, 17 а также, что он является более чувствительным маркером для обнаружения колоректальных новообразований, особенно в проксимальной прямой кишке.
Мы стремились оценить и совместить диагностическую эффективность гемоглобина и трансферрина, а также дать оценку эффективности анализа с точки зрения обнаружения проксимальных и дистальных распространенных новообразований на большой группе участников скрининговой колоноскопии.

Материалы и методы


Данная статья следует положениям Стандартов отчетности по исследованиям диагностической точности 18  и Контрольному списку для отчетов по оценки иммунохимических анализов кала на гемоглобин. 19

Дизайн и выборка исследования


Данное исследование было проведено параллельно с прямым сравнением диагностической эффективности девяти количественных иммунохимических анализов кала на скрытую кровь, о которых имеется подробная информация в других источниках. 20

Вкратце: данное исследование главным образом основывается на документе Begleitende Evaluierung innovativer Testverfahren zur Darmkrebsfruherkennung («Сопутствующая оценка инновационных тестовых процедур для скрининга колоректального рака») — исследовании BliTz, являющемся продолжающимся проспективным исследованием среди участников немецкой программы скрининговой колоноскопии. Участники скрининговой колоноскопии получили информацию об исследовании и были приняты в исследование во время подготовительного посещения в одном из 20 сотрудничающих медицинских учреждений гастроэнтерологического профиля, обычно за неделю до колоноскопии. Из-за низкого числа пациентов с колоректальным раком, выявленных на реальной базе скрининга, была включена дополнительная группа пациентов с колоректальным раком, участвовавших в сопутствующем дополнительном исследовании DACHSplus основного исследования DACHS (Darmkrebs: Chancen der Verhutung durch Screening — «Колоректальный рак: вероятность профилактики посредством скрининга»). В дополнительном исследовании DACHSplus пациенты с колоректальным раком были направлены на операцию в одну из сотрудничающих с нами больниц, где они получили информацию и были приняты в исследование до начала какого-либо лечения.
В период с 2005 г. до 2010 г. участники обоих исследований получили контейнеры для сбора кала. Эти пациенты рассматривались на роль участников данного исследования.
Оба исследования были одобрены комитетом по вопросам этики Гейдельбергского университета (исследование BliTz (178/2005) – 13 июня 2005 г. и исследование DACHSplus (310/2001) – 27 марта 2006 г.), а также Земельными палатами врачей Баден-Вюртемберга, Рейнланд-Пфальца и Гессена. Протоколы обоих исследований соответствуют руководству по этике Хельсинской Декларации 1975 г. (исправленная редакция от октября 2000 г, Эдинбург), как это отражено в предыдущем одобрении комитетов по этике для проведения исследований на людях каждой из организаций. От каждого из включенных в исследование участников получено письменное информированное согласие.
На Рисунке 1 приведены критерии исключения и функциональные диаграммы участников исследования. На базе скрининга (исследование BliTz) были включены все подходящие 216 случаев распространенных новообразований (т. е. колоректальный рак или прогрессирующая аденома, определяемая как аденома с развитой дисплазией, тубулярно-ворсинчатыми или волосистыми компонентами, или аденома размером ≥1 см) и 300 случайно отобранных участников без расширенных новообразований (смешанная группа участников с нераспространенной аденомой, гиперпластическим полипом желудка и отсутствием наблюдений при колоноскопии). Дополнительно, в исследование были включены 50 пациентов с колоректальным раком из исследования DACHSplus (клиническая база). Всего в данном исследовании было проанализировано 566 образцов кала.
Рисунок 1. Функциональная диаграмма выбора участников исследования на базе скрининга (a) и в клинических условиях (b). AA: прогрессирующая аденома; CRC: колоректальный рак.

Сбор образцов и данных


Участников исследования попросили собрать по одному образцу кала для каждого отдельного опорожнения кишечника; при этом не предъявлялось никаких особых рекомендаций относительно диеты или медицинских ограничений по подготовке кишечника к колоноскопии (на базе скрининга) или к началу лечения (в клинических условиях). Участников попросили хранить контейнер с калом в замороженном виде, или, если это невозможно, охлажденным до времени проведения колоноскопии (на базе скрининга) или госпитализации (в клинических условиях). После получения контейнеры немедленно были заморожены при 20°С в иедицинском учреждении (на базе скрининга) или в больнице (в клинических условиях), а затем помещены на сухой лед в центральной лаборатории и, наконец, хранились при температуре –80°C в Германском онкологическом исследовательском центре (DKFZ).
Врачи-колоноскописты прошли ослепление в отношении каких-либо результатов анализов. По всем участникам скрининговой колоноскопии были собраны отчеты о колоноскопии и гистологии. После операции от больниц были получены медицинские отчеты о клинических пациентах с колоректальным раком.

Соответствующая информация была извлечена из отчетов двумя независимыми обученными специалистами по клиническим исследованиям, ослепленными относительно результатов анализов.

Лабораторный анализ


Образцы кала размораживались в течение ночи в холодильнике в Германском онкологическом исследовательском центре и были гомогенизованы перед отбором определенного объема кала с использованием специального прибора для взятия образцов кала от производителя. Данный прибор для взятия образцов кала представлял собой небольшую заполненную буферным раствором емкость с бороздчатой пластиковой палочкой для сбора кала. После помещения палочки для сбора в три разных области образца кала она проверялась на полное заполнение калом всех ее бороздок. Затем палочкe вставляли обратно в емкость. У емкости было узкое горлышко, на котором излишки кала удалялись, а в бороздках палочки оставалась только определенная масса кала.
Затем заполненные приборы для взятия образцов кала были перемешаны на вихревом смесителе и без охлаждения отправлены в распределяющую сотрудничающую организацию (CARE diagnostica) для проведения ослепленных лабораторных анализов. По прибытии приборы для взятия образцов кала хранились при средней температуре 21,0°С (в диапазоне 20,0°C–21,5°С) до момента оценки анализа, которая была имела место в течение 24 часов после прибытия и все измерения были проведены единовременно.
Все лабораторные измерения были проведены опытным лабораторным персоналом, калибровки и контроль в рамках анализа были проведены в соответствии с инструкциями производителя. В Таблице 1 приведена подробная информация о двойном количественном иммунохимическом анализе кала на скрытую кровь, который также был включен в указанное выше сравнительное исследование девяти различных иммунохимических анализов кала на гемоглобин и показал похожую диагностическую эффективность по сравнению с другими восемью иммунохимическими анализами. 20

Статистический анализ


Для колоректального рака и прогрессирующей аденомы были рассчитаны показатели чувствительности. Показатели специфичности были определены при отсутствии каких-либо распространенных новообразований. Показатели чувствительности и специфичности были рассчитаны с соответствующим доверительным интервалом (CI) по методу Клоппера-Пирсона в 95%, а результаты колоноскопии использовались в качестве эталонного стандарта.
Дополнительно, локализованные показатели чувствительности определялись среди участников только с проксимальными прогрессирующими новообразованиями (расположенными вблизи или на селезеночном изгибе ободочной кишки) или только с дистальными (расположенными в нисходящей ободочной кишке, сигмовидной ободочной кишке или в прямой кишке).
Для улучшения сопоставимости диагностической эффективности обоих анализов были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности не только для рекомендованных производителем положительных порогов (6,3 мкг гемоглобина/г кала и 3,3 мкг трансферрина/г кала соответственно), но также и для положительных порогов с результатом специфичности 95% для обоих анализов.

Таблица 1. Двойной количественный иммунохимический анализ кала на скрытую кровь (FIT).


Наконец, были построены кривые графиков зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений; для гемоглобина, трансферрина и их сочетаний были рассчитаны площади под кривой с использованием моделей логистической регрессии. Из-за низкого числа пациентов с колоректальным раком на базе скрининга и крайне похожими показателями чувствительности скрининговых и клинических случаев колоректального рака 20 построения графика зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений для колоректального рака были созданы путем совмещения всех случаев колоректального рака (16 случаев колоректального рака на базе скрининга и 50 случаев в клинических условиях).
Все статистические анализы были проведены с использованием Корпоративного руководства SAS, версия 6.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

Выборка исследования

В период с 2005 г. до 2010 г. для скрининговой колоноскопии было привлечено всего 2042 участника, которыми были предоставлены контейнеры для отбора кала (на базе скрининга) (Рисунок 1 (а)). После исключения 375 человек (критерии исключения показаны на Рисунке 1 (а)) осталось 1667 подходящих для исследования участников. В общем, на базе скрининга было выбрано всего 216 случаев распространенных новообразований (т. е. колоректального рака или прогрессирующей аденомы) и 300 случайно выбранных участников без распространенных новообразований. Из исследования DACHSplus (в клинических условиях) (Рисунок 1(b)) были предоставлены контейнеры с калом по всего 184 случаям колоректального рака. После исключения 90 человек (критерии исключения показаны на Рисунке 1 (b)) осталось 94 подходящих для исследования пациентов с колоректальным раком. Всего было включено 50 пациентов с колоректальным раком в клинических условиях, диагноз 27 из них также был поставлен через скрининговую колоноскопию. В Таблице 2 приведены базовые характеристики участников исследования. Незначительное большинство участников в обоих исследованиях были мужского пола (56% и 60% соответственно), средний возраст составил 63 и 66 лет соответственно. По сравнению с проксимальным почти в два раза больше прогрессирующих новообразований были расположены в дистальном кишечнике. Участники с распространенной аденомой в обеих частях толстой кишки (проксимальной и дистальной) (n =53) были исключены из локализованного анализа, и один пациент с колоректальным раком на базе скрининга был исключен из-за недостатка информации об
расположении опухоли.

Эффективность диагностики


В Таблице 3 приведены показатели чувствительности и специфичности к гемоглобину и трансферрину при положительных предварительно установленных производителем порогах и скорректированных порогах, для обоих маркеров показана одинаковая специфичность 95%.
При предварительно установленном пороге показатели чувствительности к гемоглобину значительно превышали значения для трансферрина. Показатели чувствительности (95% CI) для всех случаев колоректального рака (n = 66) были почти в два раза выше для гемоглобина 75,8% (64%–85%) по сравнению с трансферрином 39,4% (28%–51%).

Более того, показатели чувствительности к гемоглобину были очень похожи как для случаев проксимального, так и дистального колоректального рака (72,7% и 76,7% соответственно). Напротив, для трансферрина наблюдались значительно меньшие показатели чувствительности для проксимального, чем для дистального колоректального рака (27,3% по сравнению с 44,2%).  Для обнаружения распространенных аденом (n = 200)

Таблица 2. Выборка исследования.

показатели чувствительности (95% CI) к гемоглобину были примерно в пять раз выше, чем к трансферрину (31,0% (25%–38%) по сравнению с 6,5% (4%–11%)). Показатели чувствительности к гемоглобину были довольно похожи для проксимальных и дистальных распространенных аденом, со значениями 24,5% (13%–39%) и 28,6% (20%–39%) соответственно. Напротив, трансферрин не обнаружил каких-либо распространенных аденом, локализованных в проксимальной толстой кишке, а чувствительность (95% CI) для дистальных распространенных аденом составила только 6,1% (2%–13%). По всем расчетным значениям эффективности теста гемоглобин фактически показал более высокие показатели чувствительности. С другой стороны, специфичность к гемоглобину (91,3%) была значительно меньше, чем к трансферрину (97,3%).
При скорректированных порогах и при той же специфичности 95,0% (95% CI, 92%–97%) показана чувствительность к гемоглобину все еще значительно выше, чем к трансферрину. Показатели чувствительности (95% CI) для колоректального рака и распространенной аденомы составили 68,2% (56%–79%) и 21,5% (16%–28%) соответственно для гемоглобина и 43,9% (32%–57%) и 12,0% (8%–17%) соответственно для трансферрина.
Более того, для гемоглобина, чувствительность была очень похожа для проксимального и дистального колоректального рака (63,6% и 69,8% соответственно), в то же время для трансферрина чувствительность для проксимального колоректального рака была значительно ниже (31,8%), чем для дистального (48,8%). Показатели чувствительности (95% CI) для всех распространенных аденом составили 21,5% (16%–28%) для гемоглобина и 12,0% (8%–17%) для трансферрина. Показатели чувствительности для проксимальных и дистальных распространенных аденом были похожи только для общих значений чувствительности каждого из маркеров (16% по сравнению с 10% и по сравнению с 9% для трансферрина).

Таблица 3. Показатели чувствительности и специфичности к гемоглобину и трансферрину при предварительно установленных и скорректированных порогах.


На Рисунке 2 приведены кривые графика зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений и площади под кривой для гемоглобина, трансферрина и их сочетания. Площади под кривой для гемоглобина были неизменно значительно выше, чем площади под кривой для трансферрина, и сочетание с трансферрином не привело к какому-либо дальнейшему повышению площадей для гемоглобина. Площади под кривой (95% CI) для обнаружения любого колоректального рака (n = 66) составили 91,7% (87%– 96%), 78,9% (72%–86%) и 91,5% (87%–96%) для гемоглобина, трансферрина и их сочетания (Рисунок 2, сверху слева). Для обнаружения любых случаев распространенных аденом (n = 200) площади под кривыми составили 68,1% (63%–73%), 57,6% (53%–63%) и 67,9% (63%–73%) для гемоглобина, трансферрина и их сочетания (Рисунок 2, сверху справа).
Для гемоглобина площади под кривой для обнаружения дистального и проксимального колоректального рака были очень похожи (91,8% по сравнению с 91,1% соответственно) (Рисунок 2, посередине слева и справа). Для трансферрина площади под кривой для обнаружения дистального колоректального рака были значительно выше, чем для проксимального (82,8% по сравнению с 70,5% соответственно), но доверительные интервалы (95% CI) накладывались друг на друга. Для распространенных аденом, в кривых графика зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений гемоглобина и трансферрина значительных локализованных различий не обнаружено (Рисунок 2, снизу слева и справа).

Обсуждение


Мы оценили диагностическую эффективность анализа кала на трансферрин и его сочетания с иммунохимическим анализом кала на гемоглобин на выборке участников скрининга, относящихся к группе со средним уровнем риска. Иммунохимический анализ кала на гемоглобина имеет более высокую диагностическую эффективность по сравнению с анализом трансферрином, и даже сочетание обоих маркеров не привело к улучшению диагностической эффективности. Площади под кривой для колоректального рака и распространенной аденомы составили 92% и 68% соответственно для гемоглобин, тогда как для трансферрина — 79% и 58% соответственно. В то же время фекальный гемоглобин показал похожую диагностическую эффективность для проксимальных и дистальных распространенных новообразований, диагностическая эффективность фекального трансферрина для проксимальных новообразований была ниже, чем для дистальных.
Предыдущие исследования в Китае 14-16 показали похожую диагностическую эффективность анализов кала на гемоглобин и трансферрин среди лиц с клиническими симптомами, находящимися в группе с повышенным уровнем риска. Во всех трех исследованиях сочетание обоих маркеров привело к повышению чувствительности к колоректальному раку с 75% до 90%, 14 с 96% до 100%, 15 и с 57% до 86% 16 соответственно, но этому сопутствовало такое же значительное снижение специфичности с 88% до 71%, 14 с 72% до 61%, 15 и с 59% до 38% 16 соответственно. Так как площади под кривой рассчитаны не были, было неясно, может ли сочетание обоих маркеров улучшить общую эффективность анализа, особенно среди участников скрининга, относящихся к группе со средним уровнем риска.
Исследование Jin et al.16  включало бессимптомную группу участников, но только 251 из них, имеющих положительные результаты анализа на гемоглобин или трансферрин, были приглашены для эндоскопического исследования.
Частота обнаружения прогрессирующей аденомы и колоректального рака для определения концентрации гемоглобина, трансферрина и их сочетания была 1,6%, 1,8% и 2,6% соответственно, но более высокая частота обнаружения сопутствовала более высокому проценту положительных реакций (15% по сравнению с 8% и 11%) для отдельных анализов.

Так как только участники с положительными результатами анализов прошли колоноскопию, чувствительность и специфичность рассчитать было нельзя, и поэтому фактически было неясно, улучшает ли сочетание двух маркеров эффективность теста на истинной базе скрининга. В нашем исследовании среди участников скрининга колоректального рака, относящихся к группе со средним уровнем риска, фекальный гемоглобин как диагностический маркер явно показал большую эффективность по сравнению с фекальным трансферрином, и их сочетание не улучшило эффективности анализа для раннего обнаружения колоректального рака.
В нашем исследовании сравнение показателей чувствительности проксимальных прогрессирующих аденом с дистальными показало только незначительно меньшие значения для первых (24,5% по сравнению с 28,6% при рекомендованном производителем пороге), то же касается и площадей под кривой (63,7% по сравнению с 66,4%). Несмотря на то, что в de Wijkerslooth et al.21  также рассматривается похожая чувствительность иммунохимического анализа на скрытую кровь в кале для определения концентрации гемоглобина для обнаружения как проксимальных, так и дистальных распространенных новообразований, в большинстве исследований, оценивающих локализованную диагностическую эффективность иммунохимического анализа, показатели чувствительности для проксимальных по сравнению с дистальными новообразованиями были ниже. 22–26  К примеру, в двух самых крупных исследованиях такого иммунохимического анализа с более чем 700 случаями распространенных новообразований, 22,25 для проксимальных новообразований наблюдались значительно более низкие показатели чувствительности, чем для дистальных (16% по сравнению с 31%, p < 0,0001).22
Основной сильной стороной нашего исследования является первичная оценка двойного количественного иммунохимического анализа кала на скрытую кровь (FIT) у выборки участников скрининга колоректального рака, относящихся к группе со средним уровнем риска, с проведением колоноскопии независимо от результата иммунохимического анализа для всех участников. Однако наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, изначально образцы кала были собраны в контейнеры для кала объемом 60 мл, а не взяты при помощи предоставленного производителем прибора для взятия образцов кала, и хранились при –80°С в течение нескольких лет до проведения анализа. Несмотря на это, оригинальный прибор для взятия образцов кала использовался при отборе образцов размороженного кала, и предварительная гомогенизация размороженного кала исключила отклонения значений концентрации гемоглобина и трансферрина для одного опорожнения кишечника. В предыдущем исследовании мы обнаружили только лишь небольшие различия диагностической эффективности при проведении одного и того же иммунохимического анализа кала скрытую кровь на основе либо замороженных образцов кала, либо на непосредственно собранных образцов кала с использованием оригинального прибора для взятия образцов кала. 27 Во-вторых, несмотря на общий большой масштаб исследования и целевой сбор образцов у более чем 1600 участников скрининговой колоноскопии, число случаев колоректального рака на базе скрининга все еще было мало (n = 16), что привело к широкому диапазону доверительного интервала (CI) расчетных значений чувствительности для колоректального рака. Однако был возможен расчет более точных значений путем дополнительного включения случаев колоректального рака в клинических условиях (из которых примерно у половины колоректальный рак также был обнаружен с помощью скрининга). С учетом схожести расчетных значений чувствительности для привлеченных случаев колоректального рака на базе скрининга и в клинических условиях, 20 совмещение обеих групп пациентов с колоректальным раком выглядит оправданным.


Рисунок 2. Характеристическая кривая ROC для обнаружения всех случаев колоректального рака и распространенной аденомы соответственно, а также только для проксимальных и дистальных случаев распространенных новообразований соответственно.
AA: прогрессирующая аденома; ANs: распространенные новообразования; CI: доверительный интервал; CRC: колоректальный рак; ROC: график зависимости чувствительности от частоты ложноположительных заключений.


Наше исследование предоставляет важную информацию по диагностической эффективности анализа кала на трансферрин в сочетании с иммунохимическим анализом кала на гемоглобин. Иммунохимический анализ кала на гемоглобин обнаруживает прогрессирующие новообразования как в проксимальной, так и в дистальной толстой кишке и прямой кишке надежнее, чем анализ кала на трансферрин, и сочетание обоих маркеров не улучшает диагностическую эффективность одного только иммунохимического анализа кала на гемоглобин для обнаружения колоректального рака или распространенной аденомы. Для определения маркеров или их сочетаний, которые могли бы улучшить диагностическую эффективность доступных на данный момент скрининговых тестов требуются дальнейшие исследования участников скрининга, относящихся к группе со средним уровнем риска.

Благодарности
Авторы благодарят Сабину Эйхенхерр, Роману Киммель и Ульрику Шлессельманн за отличную работу по лабораторной подготовке образцов кала. Также они благодарят Фолькера Херрманна за помощь при подготовке исследования.

Декларация о конфликте интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Финансирование
Данное исследование не получало каких-либо конкретных грантов от каких-либо финансирующих организаций в публичном, коммерческом или некоммерческом секторе.

Информированное согласие
От каждого из включенных в исследование участников получено письменное информированное согласие.

Одобрение комитета по вопросам этики
Оба исследования были одобрены комитетом по вопросам этики Гейдельбергского университета (BliTz-исследование 178/2005): 13 июня 2005 г. и Государственными палатами врачей Баден-Вюртемберга, Рейнланд-Пфальца и Гессена. Протоколы обоих исследований соответствуют руководству по этике Хельсинской Декларации 1975 г. (исправленная редакция от октября 2000 г, Эдинбург), как это отражено в предыдущем одобрении комитетов по этике проведения исследований на людях каждой из указанных организаций.

Открытый идентификатор исследователей (ORCID iD)
Антон Гис
 http://orcid.org/0000-0002-7823-4216
Петра Шротц-Кинг
 http://orcid.org/0000-0003-4339-3492

Список литературы
1.   Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer inci- dence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015; 136: E359–E386.
2.   Hewitson P, Glasziou P, Watson E, et al. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): An update. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1541–1549.
3.    Scholefield JH, Moss SM, Mangham CM, et al. Nottingham trial of faecal occult blood testing for colo- rectal cancer: A 20-year follow-up. Gut 2012; 61: 1036–1040.
4.    Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med 2013; 369: 1106–1114.
5.    Zhu MM, Xu XT, Nie F, et al. Comparison of immuno- chemical and guaiac-based fecal occult blood test in screening and surveillance for advanced colorectal neo- plasms: A meta-analysis. J Dig Dis 2010; 11: 148–160.
6.    Park DI, Ryu S, Kim YH, et al. Comparison of guaiac- based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk undergoing colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol 2010; 105: 2017–2025.
7.    Brenner H and Tao S. Superior diagnostic performance of faecal immunochemical tests for haemoglobin in a head-to-head comparison with guaiac based faecal occult blood test among 2235 participants of screening colonoscopy. Eur J Cancer 2013; 49: 3049–3054.
8.    Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, et al. Screening for colorectal cancer: Randomised trial com- paring guaiac-based and immunochemical faecal occult blood testing and flexible sigmoidoscopy. Gut 2010; 59: 62–68.
9.    Vart G, Banzi R and Minozzi S. Comparing participation rates between immunochemical and guaiac faecal occult blood tests: A systematic review and meta-analysis. Prev Med 2012; 55: 87–92.
10.    Halloran SP, Launoy G, Zappa M, et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First edition—Faecal occult blood testing. Endoscopy 2012; 44(Suppl 3): SE65–SE87.
11.    Schreuders EH, Ruco A, Rabeneck L, et al. Colorectal cancer screening: A global overview of existing pro- grammes. Gut 2015; 64: 1637–1649.
12.    US Preventive Services Task Force. Screening for colo- rectal cancer: US Preventive Services Task Force recom- mendation statement. JAMA 2016; 315: 2564–2575.
13.    Niedermaier T, Weigl K, Hoffmeister M, et al. Fecal immunochemical tests combined with other stool tests for colorectal cancer and advanced adenoma detection: A systematic review. Clinical Transl Gastroenterol 2016; 7: e175.
14.    Sheng JQ, Li SR, Wu ZT, et al. Transferrin dipstick as a potential novel test for colon cancer screening: A com- parative study with immuno fecal occult blood test. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: 2182–2185.
15.    Chen JG, Cai J, Wu HL, et al. Colorectal cancer screen- ing: Comparison of transferrin and immuno fecal occult blood test. World J Gastroenterol 2012; 18: 2682–2688.
16.    Jin P, Wu ZT, Meng MM, et al. Combined fecal trans- ferrin test and immuno fecal occult blood test for detect- ing colorectal cancer and advanced adenoma in asymptomatic and symptomatic populations. J Cancer Sci Ther 2012; 4: 243–248.
17.    Uchida K, Matsuse R, Miyachi N, et al. Immunochemical detection of human blood in feces. Clin Chim Acta 1990; 189: 267–274.
18.    Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, et al. STARD 2015: An updated list of essential items for reporting diagnostic accuracy studies. BMJ 2015; 351: h5527.
19.    Fraser CG, Allison JE, Young GP, et al. Improving the reporting of evaluations of faecal immunochemical tests for haemoglobin: The FITTER standard and checklist. Eur J Cancer Prev 2015; 24: 24–26.
20.    Gies A, Cuk K, Schrotz-King P, et al. Direct comparison of diagnostic performance of 9 quantitative fecal immu- nochemical tests for colorectal cancer screening. Gastroenterology 2018; 154: 93–104.
21.    de Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM, et al. Immunochemical fecal occult blood testing is equally sen- sitive for proximal and distal advanced neoplasia. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1570–1578.
22.    Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, et al. A comparison of the immunochemical fecal occult blood test and total colonoscopy in the asymptomatic population. Gastroenterology 2005; 129: 422–428.