Значение показателя гликогемоглобина в рамках долгосрочного гликемического контроля пациентов с диабетом

GHb является продуктом прямого (неферментативного) взаимодействия глюкозы с основной фракцией гемоглобина (HbA).

Общее количество HbA, которое гликозилируется до GHb, прямо пропорционально средней концентрации глюкозы в крови. В здоровом организме гликозилировано около 3-6% HbA, а у больных диабетом этот уровень в 2 или даже в 3 раза выше, в зависимости от степени гипергликемии. С нормализацией содержания сахара в крови значения GHb постепенно снижаются до нормы.

Образовавшийся гликогемоглобин аккумулируется внутри эритроцитов и сохраняется в этой форме в течение всего срока жизни клетки. Гликогемоглобин измеряется 1 раз в 3 месяца, является усредненным показателем содержания глюкозы, объективно оценивает состояние гликемического контроля пациента между исследованиями.

Полупериод циркуляции эритроцита в кровяном русле составляет 60 суток, таким образом, значение GHb скачообразно не меняется. Параметр GHb отражает радикальные изменения в питании или терапии приблизительно в течение 3 – 4 недель с момента этих изменений.

Огромное число исследований с использованием традиционных методов измерения содержания глюкозы подтвердило взаимосвязь GHb и уровня гликемического контроля [1,2,3].

Поворотный момент в 9-и летней истории Комитета по контролю за диабетом и его клиническими осложнениями (DCCT) завершился к 1993, когда было показано, что риск развития и прогрессирования отдаленных осложнений диабета I типа тесно связан со степенью эффективности гликемического контроля, выраженного в содержании гликогемоглобина [4]. Исторически сложилось, что для описания измерений гликозилированного гемоглобина используется сокращение GHb, однако DCCT использовал метод специфического измерения фракции HbAlc. Также было предоставлено большое количество данных о взаимосвязи значений GHb и среднего уровня глюкозы в крови пациента. Таким образом, результаты DCCT послужили основой для определения роли гликогемоглобина как показателя, отражающего уровень глюкозы крови и эффективного критерия при мониторинге диабета. Однако в описываемый период не существовало межлабораторной стандартизации методов измерения GHb, что снижало эффективность использования данного теста [5,6,7,8].

Специалисты из Великобритании (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показали, что снижение содержания глюкозы в крови пациента, оцененной по концентрации GHb, уменьшает частоту микроангиопатий при диабете 2-го типа [9].

В связи с увеличением числа исследований, в которых в качестве параметра использовался уровень гликогемоглобина, Американская Ассоциация Клинической Химии в 1993 году сформировала подкомитет по стандартизации методов измерения GHb. В результате его работы была оформлена Национальная программа по стандартизации исследований гликогемоглобина (NGSP). Производителей тестов по измерению гликогемоглобина обязали проходить строжайшую проверку на соответствие результатов с данными, полученными референсными методами DCCT. В случае положительного результата проверки производителю выдавался сертификат “сертификат соответствия DCCT”. Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует всем лабораториям пользоваться только тестами, сертифицированными NGSP [10].

Методов исследования гликогемоглобина в настоящее время существует много: жидкостная хроматография, аффинная хроматография, электрофорез, колоночные методики, иммунологические методики. Преимущество должно отдаваться анализаторам на основе референсного метода, каким является жидкостная хроматография. Производством такого оборудования в течение многих лет занимается компания Bio – Rad.

Исследовательская группа при DCCT продемонстрировала клиническую значимость значения параметра GHb, как оценку средней, за 60 – 90 дней, концентрации глюкозы в крови. В этих исследованиях у пациентов раз в 3 месяца регистрировали дневной профиль содержания глюкозы (по семи измерениям ежедневно). Полученный профиль сопоставляли со значением параметра GHb. В течение 9 лет было сделано более 36 000 исследований. Эмпирически была получена линейная зависимость среднего содержания глюкозы и уровня гликогемоглобина:

Средняя концентрация глюкозы = 30,9 х (GHb) – 60,6
где GHb = уровень гликогемоглобина

Примечание: Указанная взаимосвязь была получена для измерений содержания глюкозы в цельной крови. Некоторые современные глюкометры измеряют концентрацию глюкозы в плазме, получая значения на 15 % выше, чем из крови.

Проще говоря, изменение GHb на 1% соответствует изменению среднего содержания глюкозы на 30 мг / 100 мл.

Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует для пациентов, чья терапия была успешной (стабильный уровень углеводного обмена), тестировать гликогемоглобин по крайней мере 2 раза в год*, тогда как в случае изменения диеты или лечения следует увеличить частоту обследования до 4 раз в год [10].

В период, предшествующий беременности, женщины, больные диабетом, нуждаются в специальном режиме мониторинга. Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует снизить уровень гликогемоглобина для создания в организме будущей матери оптимальных условий зачатия и развития плода. Первоначально гликогемоглобин измеряют ежемесячно. Когда уровень углеводного обмена стабилизируется при соответствующей терапии, тестирование GHb проводят с интервалом 6 – 8 недель до момента зачатия [12].

Современные исследования показали, что множество пациентов не соблюдают интервал между тестированиями.13 Эксперты пришли к общему мнению, что регулярное тестирование содержания гликозилированного гемоглобина существенно снижают риск развития осложнений у больных диабетом. Органы управления здравоохранением постоянно разрабатывают методики расширенного внедрения этого теста.

* Согласно Целевой Федеральной программе «Сахарный диабет» исследование гликогемоглобина должно проводиться 4 раза в год при любом типе диабета.

Американская Диабетологическая Ассоциация признала, что задачей сахароснижающей терапии должна быть нормализация уровня глюкозы в крови. Исследования в рамках DCCT показали, что интенсивное лечение предохраняет пациента от развития отдаленных осложнений, таких как ретинопатии, нефропатии и нейропатии или значительно отодвигает срок их клинического проявления.

Если пациенты строго следуют режиму, направленному на нормализацию углеводного обмена, частота возникновения ретинопатий снижается на 75%, нефропатий на 35 – 36%, на 60% уменьшается риск полинейропатий.4

Гликемический контроль больных с диабетом*

*Значения, представленные в этой таблице получены путем обобщения данных по популяции пациентов с диабетом
** Измерение глюкозы в капиллярной крови

Целевые значения углеводного обмена, указанные в таблице, были адаптированы Американской Диабетической Ассоциацией [14]. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями, лиц младшего возраста и пожилых людей, больных с необычной клиникой необходимо вырабатывать другие критерии стабилизации углеводного обмена. Эти данные не учитывают также беременных женщин. «Необходимые дополнительные меры» зависят от индивидуального течения болезни. Такие меры могут включать в себя расширенное обучение пациентов самоконтролю, организацию групп взаимоподдержки пациентов, регулярное обследование у эндокринолога, изменения в фармакологической терапии, автомониторинг содержания глюкозы или более частое тестирование пациента. Норма содержания фракции HbAlcгликогемоглобина составляет 4.0-6.0%.

Использование стандартизованных методов исследования дает лаборатории возможность получать результаты, которые можно сравнивать с данными, полученными с помощью референсных методов, и опубликованными DCCT.
Такое сравнение максимально повышает достоверность данных анализа!
Чрезвычайно важно, чтобы лечащий врач использовал результаты тестирования, полученные только в тех лабораториях, чьи методы были сертифицированы NGSP.

Литература:
1. Gonen BA, Rubinstein AH, Rochman H, et al. "Hemoglobin A1: An Indicator of the Metabolic Control of Diabetic Patients." The Lancet 1977 Oct 8;2(8041):734-7.
2. Koenig RJ, Peterson CM, Kilo C, et al. "Hemoglobin Alc as an Indicator of the Degree of Glucose Intolerance in Diabetes." Diabetes 1976, 25(3):230-2.
3. Koenig RJ, Peterson CM, Jones RL, et al. "Correlation of Glucose Regulation and Hemoglobin Alc in Diabetes Mellitus." N Engl J Med 1976, 295(8):417-20.
4. DCCT Research Group. "The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus." N Engl J Med 1993;329:977-86.
5. Little RR, England JD, Wiedmeyer HM, et al. "Interlaboratory Standardization of Glycated Hemoglobin Determinations." Clin Chem 1986;32:358-60.
6. Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, et al. "Interlaboratory Comparison of Glycated Hemoglobin Results: College of American Pathologists (CAP) Survey Data." Clin Chem 1991;37:1725-29.
7. Bodor G, Little R, Garrett N, et al. "Standardization of Glycohemoglobin Determinations in the Clinical Laboratory: Three Years Experience." Clin Chem 1992;38:2414-18.
8. Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, et al. "Interlaboratory Standardization of Measurements of Glycohemoglobin." Clin Chem 1992:38:2472-78.
9. ADA. "Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (Position Statement)." Diabetes Care 1999, (SI), 27-31.
10. ADA. "Tests of Glycemia in Diabetes (Position Statement)." Diabetes Care 1999, (SI), 77-79.
11. Goldstein DE, Little RR. "Bringing Order to Chaos: Standardizing the Hemoglobin Alc Assay." Contemp Int Med 1997;9(5):27-32.
12. ADA. "Preconception Care of Women With Diabetes (Position Statement)." Diabetes Care 1999, (SI), 62-65.
13. Auxter, S. "Another Study Shows Laboratory Tests are Underutilized." Clin Lab News 1998, 24(9): 24-5.
14. ADA. "Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus (Position Statement)." Diabetes Care 1999, (S1), 32-41.
15. DCCT Research Group. "The Absence of a Glycemic Threshold for the Development of Long-Term Complications: The Perspective of the Diabetes Control and Complications Trial." Diabetes 1996; 45:1289-98.

16. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», Москва, 2002.